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Chlorure de potassium injectable : attention aux erreurs, risque de décès

12/06/2017

Chlorure de potassium injectable

A la suite d'erreurs médicamenteuses aux conséquences parfois mortelles, liées à la mauvaise utilisation d’ampoules concentrées de chlorure de potassium, l’ANSM rappelle les règles de bon usage de ce produit. 

Malgré les mesures correctives déjà mises en œuvre depuis 2007, des erreurs médicamenteuses en lien avec l’administration intraveineuse de chlorure de potassium (KCl) continuent d’être signalées à l’ANSM. Ces erreurs aux conséquences parfois graves, voire mortelles, sont notamment liées à l’administration sans dilution, par voie intraveineuse directe, d’ampoules concentrées en KCl.

Afin de prévenir ce type d’erreur, en lien notamment avec la préparation et l’administration de ladite molécule, l’ANSM publie un Point d’information  et propose une affichette  rappelant les recommandations de bon usage aux établissements de santé. Intitulée « Chlorure de potassium injectable à diluer – Attention aux erreurs : risque de décès », elle récapitule point par point les règles de prescription, de préparation, d’administration et de stockage des solutions hypertoniques de KCl.

L’ANSM rappelle que « les erreurs lors de l’administration du KCl injectable sont inscrites sur la liste des 12 « événements qui ne devraient jamais arriver (« Never events ») et doivent s’inscrire dans les priorités de prévention des établissements de santé.  »

Cette affichette est disponible au format PDF et à la commande sur le site du Cespharm

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