Phosphoneuros : recommandations de bon usage pour éviter une erreur médicamenteuse

Ces changements font suite à des signalements d’erreurs médicamenteuses du PHOSPHONEUROS chez des nouveaux-nés, qui ont conduit à des surdosages parfois graves, voire d’évolution fatale.

Ainsi, pour favoriser le bon usage de PHOSPHONEUROS (solution buvable en gouttes) :

• les doses de PHOSPHONEUROS sont exprimées en phosphore-élément (mg/kg/jour) et en gouttes (nombre de gouttes/ kg/ jour) calculées à partir de l’âge puis du poids du patient ;
• la pipette doseuse présente désormais des graduations plus fines (pour 5 à 30 gouttes : graduation de 5 en 5 ; au-delà de 30 gouttes : graduation de 10 en 10), afin de permettre un dosage plus précis, notamment chez le nouveau-né et le nourrisson.

Les spécialités avec la nouvelle pipette seront mises à disposition à partir de début décembre 2018.

L'ANSM rappelle que PHOSPHONEUROS est indiqué dans le traitement du rachitisme hypophosphorémique, du diabète phosphaté héréditaire ou acquis, et de l’hypercalciurie accompagnée d’une fuite urinaire de phosphates ou d’une hypophosphatémie avec ou sans lithiase calcique associée. Afin d’éviter tout problème d’approvisionnement, il n’y aura pas de rappel de lots des spécialités avec l’ancienne pipette. 

En conséquence, l'ANSM invite les pharmaciens à :

• Délivrer PHOSPHONEUROS® (solution buvable en gouttes, flacon de 120 ml) conformément à la prescription. Les nouvelles boites seront identifiables par la présence d’un sticker « Posologie et pipette modifiées ». Le code CIP n’est pas modifié (3400933551759).
• Ne pas délivrer des présentations différentes (pipette doseuse modifiée ou non) pour une même dispensation.
• S’assurer que la posologie prescrite est exprimée en mg/kg/j et en gouttes/kg/j. Si ce n’est pas le cas, contacter le médecin pour qu’il modifie la prescription. Indiquer sur le conditionnement la posologie à administrer en nombre de gouttes par prise et la fréquence des prises.
• S’assurer de la bonne compréhension des modalités d’utilisation de la pipette doseuse modifiée par le patient ou ses proches.

Consulter la lettre aux professionnels de santé sur le site de l’ANSM