Les prescriptions et délivrances hors AMM à l’officine

Les différentes prescriptions hors AMM

La prescription hors AMM est autorisée sous la responsabilité du prescripteur (article R. 4127-8 du Code de déontologie médicale) selon deux cas de figures : :

1. les prescription hors AMM dans le Cadre de Prescription Compassionnelle (art. L5121-12-1 CSP)

Le Cadre de Prescription Compassionnelle (CPC) a pour objet de sécuriser la prescription d'un médicament pour d’autres indications en dehors de son AMM selon un protocole défini (prescripteur habilité, indication thérapeutique, schéma posologique etc.). La liste des protocoles CPC est disponible sur le site de l’ANSM.

Pour en savoir plus : meddispar

    2. les prescriptions hors AMM en l’absence de CPC dans l’indication considérée (art. L5121-12-1-2 CSP)

Un médicament ne peut faire l'objet d'une prescription non conforme à son autorisation de mise sur le marché qu'en l'absence d'alternative médicamenteuse appropriée disposant d'une autorisation de mise sur le marché et sous réserve que le prescripteur juge indispensable, au regard des connaissances médicales avérées, le recours à ce médicament pour améliorer ou stabiliser l'état clinique de son patient.

Le prescripteur informe le patient que la prescription de la spécialité pharmaceutique :

• n'est pas conforme à son AMM, le cas échéant, de l'existence d'un CPC;
• le cas échéant de l’absence d’alternative thérapeutique, des risques encourus, des contraintes et des bénéfices attendus du traitement ;
• les conditions de prise en charge, par l'assurance maladie, de la spécialité pharmaceutique prescrite dans l'indication ou les conditions d'utilisation considérées (art. R163-54, L162-4 CSS).
• porte sur l’ordonnance la mention : “Prescription hors autorisation de mise sur le marché” ou, le cas échéant, “Prescription au titre d’un accès compassionnelle en dehors du cadre d’une autorisation de mise sur le marché”
• motive sa prescription dans le dossier médical du patient

La dispensation des médicaments prescrits hors AMM

Médicaments prescrits dans le cadre du CPC

Le CPC est un dispositif d’encadrement temporaire établie par l’ANSM pour une durée maximale de trois ans renouvelable à condition :

• qu’il existe un besoin thérapeutique
• et que le rapport bénéfice / risque du médicament soit présumé favorable, notamment à partir de données scientifiques publiées d’efficacité et de tolérance.

L’ordonnance porte la mention "Prescription au titre d’un accès compassionnel en dehors du cadre d’une autorisation de mise sur le marché ”. L’analyse pharmaceutique se fait au regard du protocole de CPC publié sur le site de l’ANSM. (ex. : prescription initiale réservée aux spécialistes en neurologie et aux médecins des structures spécialisées dans la prise en charge de la douleur pour le CPC de Vérapamil) 

Ces spécialités font l’objet d’une prise en charge dérogatoire par l’assurance maladie selon les mêmes critères de prix et de taux qu’une prescription conforme à l’AMM (art. R.162-16-5-2 du CSS).

Médicament ne faisant pas l’objet d’un CPC

Le prescripteur doit porter sur l’ordonnance la mention « Prescription hors autorisation de mise sur le marché » (art. L5121-12-1-2 du CSP). 

Cette mention conditionne également le caractère non remboursable du médicament par l’assurance maladie (art. L162-4 CSS).

Une prescription hors AMM présente un risque accru qui implique de la part du pharmacien une vigilance renforcée lors de son analyse pharmaceutique. Ces demandes doivent être analysées au cas par cas et un contact avec le prescripteur est fortement conseillé. Si l’intérêt de la santé du patient lui paraît l’exiger, le pharmacien doit refuser la dispensation tout en informant immédiatement le prescripteur de son refus et en le mentionnant sur l’ordonnance ( art. R 4235-61 CSP). 

Quelques rappels :

• AMM (Autorisation de mise sur le marché) :  

L’AMM est demandée par un laboratoire pharmaceutique, pour sa spécialité, sur la base d’un dossier comportant des données de qualité pharmaceutique, d’efficacité et de sécurité, dans l’indication revendiquée. Elles sont issues notamment des expérimentations conduites chez l’animal et d’essais cliniques menés chez l’homme, selon des normes fixées internationalement et harmonisées au niveau communautaire.

L’évaluation des effets thérapeutiques du médicament au regard des risques pour la santé du patient doit être jugée favorable (rapport bénéfice/risque favorable).

Le rapport bénéfice/risque doit être au moins équivalent à celui des produits déjà commercialisés dans la même indication.

L’AMM est octroyée soit par la Commission européenne (CE), après évaluation par le Comité des médicaments à usage humain (CHMP) de l’Agence européenne d’évaluation des médicaments (EMA) pour les médicaments relevant obligatoirement ou facultativement de la procédure dite centralisée d’autorisation, soit par l’ANSM pour les demandes de mise sur le marché limitées au territoire national .

L’AMM est accompagnée du Résumé des caractéristiques du produit (RCP), de la Notice patient et d’un étiquetage adapté à la réglementation.

• AAC (Autorisation d’Accès compassionnel) et AAP (Autorisation d’Accès Précoce) :

Des spécialités pharmaceutiques qui ne bénéficient pas encore d’une AMM peuvent, à titre exceptionnel, faire l’objet d’autorisations d’accès précoce (AAP) ou d’accès compassionnel (AAC) délivrées par l’ANSM si elles sont destinées à traiter des maladies graves ou rares, en l’absence de traitement approprié, lorsque la mise en œuvre du traitement ne peut être différée. Les médicaments sous AAC ou AAP sont dispensés uniquement par les PUI.

NB : l’AAP remplace  l’autorisation temporaire d’utilisation de cohorte (ATUc), l’AAC remplace l’autorisation temporaire d’utilisation nominative (ATUn)

• CPC (Cadre de Prescription Compassionnelle) :

Les CPC permettent de sécuriser l’utilisation de médicaments ayant une AMM prescrits pour une indication thérapeutique non prévue par son AMM. Elles sont élaborées par l’ANSM et comportent un protocole de suivi des patients qui doit être respecté par le laboratoire. Ce suivi permet de cumuler des données sur la balance bénéfice-risque de la molécule dans l’indication dérogatoire et d’inciter le laboratoire à faire une démarche de demande d’AMM, si celles-ci sont concluantes.

NB : le CPC remplace la recommandation temporaire d’utilisation (RTU).

Liens utiles

Autorisation d’accès précoce, autorisation d’accès compassionnel et cadre de prescription compassionnelle (Ministère des solidarités et de la santé)

Questions / Réponses

La responsabilité du pharmacien est-elle engagée en cas de délivrance d’un médicament prescrit hors AMM et ne faisant pas l’objet d’un CPC?

Oui, sa responsabilité reste engagée, que le médicament soit prescrit dans ou hors de l’AMM : au cours des vérifications relevant de sa compétence, si le pharmacien, au regard de ses connaissances et des données acquises de la science, juge que les médicaments prescrits présentent un danger réel pour la santé du patient, il est en droit de refuser la délivrance du traitement tout en informant immédiatement le prescripteur de son refus et en le mentionnant sur l’ordonnance (art. R. 4235-61 CSP).