Les sections des assurances sociales
Quel est le rôle des sections des assurances sociales (SAS) ?
Les sections des assurances sociales sont les juridictions de l’Ordre en charge du contentieux technique de la sécurité sociale. Il s’agit de sanctionner les fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l'exercice de la profession, relevés à l'encontre des pharmaciens à l'occasion des prestations servies aux assurés sociaux, au préjudice de la sécurité sociale ou des assurés sociaux.
Elles ont donc un rôle distinct de celui des chambres de discipline.
Leurs missions et leur fonctionnement sont régies par le code de la santé publique et le code de la sécurité sociale (CSS).
Quel est le champ de compétences des SAS ?
Les sections des assurances sociales ont une compétence spécifique définie par la loi : elles traitent du contentieux relatif au contrôle technique de la sécurité sociale. A ce titre, elles instruisent et sanctionnent les plaintes relatives aux fautes, abus, fraudes et tout fait intéressant l’exercice de la profession commis par des pharmaciens inscrits au tableau de l’Ordre à la date des faits, ayant entraîné une dépense injustifiée pour les caisses d’assurance maladie (art. R. 145-1 du code de la sécurité sociale).
Par exemple : le fait pour un pharmacien de délivrer de façon répétée des produits non remboursés par les caisses d’assurance maladie en faisant usage d’ordonnances prescrivant des spécialités remboursables et de transmettre à la caisse primaire d’assurance maladie des facturations surchargées et correspondant à des prestations déjà facturées et non exécutées.
Quelle est la composition d’une SAS ?
Chaque section des assurances sociales est composée de manière paritaire de :
- 2 conseillers ordinaux (2 titulaires et 4 suppléants sont nommés) ;
- 2 représentants des organismes d’assurance maladie (2 titulaires et 4 suppléants sont nommés) parmi les pharmaciens-conseils des caisses d’assurance maladie.
- La présidence de la juridiction est assurée par :
- Les Conseils régionaux : le président du tribunal administratif dans la juridiction duquel se trouve le siège du CROP ou par un magistrat délégué par lui.
- Les Sections D, E, G et H : le président du tribunal administratif de Paris ou un magistrat délégué par lui.
- Le Conseil national : elle est présidée par un conseiller d’Etat.
Qui peut saisir les SAS ?
Les personnes ou autorités habilitées à saisir les sections des assurances sociales des conseils régionaux ou centraux de l’Ordre des pharmaciens sont (articles R. 145-15 et R. 752-18-17 du CSS) :
- les organismes d'assurance maladie, les caisses de mutualité sociale agricole ou les autres organismes assureurs ;
- les syndicats de pharmaciens ;
- les conseils régionaux de la section A ou les conseils centraux des sections D, G, E et H de l'Ordre national des pharmaciens ;
- les directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS) ;
- pour le régime général : le médecin-conseil national, les médecins-conseils régionaux et les médecins-conseils chefs des services du contrôle médical ;
- pour le régime agricole : le médecin-conseil national et les médecins-conseils chefs de service des échelons départementaux ou pluri-départementaux du contrôle médical ;
- pour les autres régimes : les médecins-conseils responsables du service du contrôle médical d'une caisse ou d'un organisme de sécurité sociale.
Quel est le circuit d’une plainte ?
- Dépôt et enregistrement de la plainte ;
- Première instance :
- Section A de l’Ordre : traitement par la section des assurances sociales (SAS) du conseil régional compétent
- Sections D, G, H et E de l’Ordre : traitement par la SAS du conseil central concerné.
- Appel : les décisions rendues en première instance peuvent faire l’objet d’un appel devant la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre dans un délai de deux mois à compter de leur notification.
A noter que la section des assurances sociales du Conseil national est également compétente pour connaître des appels formés contre les décisions de première instance rendues par les sections des assurances sociales de Nouvelle-Calédonie et de Polynésie française. - Cassation : Les décisions rendues en appel peuvent faire l’objet d’un recours en cassation devant le Conseil d’État dans un délai de deux mois à compter de leur notification aux parties.
Les textes de référence :
- le décret n°2013-547 du 26 juin 2013 relatif à l’organisation et au fonctionnement des juridictions du contentieux du contrôle technique des professions de santé ;
- La circulaire n°DSS/2014/25 du 27 janvier 2014.
Quelles sont les spécificités de la procédure devant les SAS ?
Possibilité de statuer par ordonnance
Les présidents des sections des assurances sociales peuvent statuer par ordonnance, c’est-à-dire décider seuls, pour certains domaines précisés par la loi (article R. 145-20 du CSS).
Possibilité de saisine directe par le requérant
Le requérant peut saisir directement la section des assurances sociales du Conseil national si la section des assurances sociales de première instance ne s’est pas prononcée dans le délai d’un an à compter de la date de réception de la plainte (article R.145-19 du CSS).
Garanties d’impartialité des membres de la juridiction ou de la juridiction elle-même :
- la récusation d’un membre d’une section est possible, soit à l’initiative de celui-ci, soit à la demande de l’une des parties (articles R. 145-35 et R145-36 du CSS) ;
- les fonctions exercées par les pharmaciens membres de la section des assurances sociales du Conseil national sont incompatibles avec celles de membre d’une section des assurances sociales de première instance.
Présentation des plaintes, requêtes et mémoires
Le principe du contradictoire doit être respecté tout au long de la procédure.
Les plaintes ou requêtes et copies des pièces les accompagnant sont notifiées aux parties par lettre recommandée avec accusé de réception [articles R. 145-25 et suivants du CSS ].
La communication des mémoires est encadrée par les articles R. 611-3 et R. 611-5 du code de justice administrative.
Pouvoirs d’instruction
Les sections des assurances sociales peuvent demander des expertises dans les conditions prévues par les articles R. 621-1 à R. 621-11 et R. 621-14 du code de justice administrative.
Quelles sont les sanctions encourues ?
A l’issue de la procédure, les sections des assurances sociales peuvent rejeter la plainte ou prononcer l’une des sanctions prévues à l’article R.145-2 du CSS :
- l’avertissement ;
- le blâme, avec ou sans publication ;
- l'interdiction temporaire ou permanente, avec ou sans sursis, de servir des prestations aux assurés sociaux.
Dans le cas d'abus des prix de vente des médicaments et des fournitures ou des prix des examens de biologie médicale, les sections des assurances sociales peuvent également ordonner le remboursement du trop-perçu à l'assuré.
Lorsqu’à l’occasion des mêmes faits, des sanctions sont prononcées à la fois par la chambre de discipline et par la section des assurances sociales, un principe de non-cumul s’applique (article R. 145-2 du CSS) : seule la sanction la plus élevée peut être mise à exécution.
Les décisions prononçant une interdiction temporaire ou permanente, avec ou sans sursis, de servir des prestations aux assurés sociaux, doivent faire l’objet d’une publication ; la formation de jugement peut, dans les autres cas, décider de cette publication.
Autres contenus qui pourraient vous intéresser
Assurer le respect des devoirs professionnels
Concrètement, ce que recouvre la première mission de l’Ordre "Assurer le respect des devoirs professionnels", article L. 4231-1 du code de la santé publique.
Le code de déontologie
En quelques mots, la déontologie pharmaceutique : textes fondateurs et mise en œuvre.