Confusion entre solutions incolores d’antiseptiques et d’anesthésiques : une erreur qui peut être évitée
Des cas de confusion entre des solutions antiseptiques et d'anesthésiques ont été signalés à l'ANSM. Ces erreurs, aux conséquences graves, conduisent l'ANSM à rappeler les mesures de sécurisation à mettre en œuvre, notamment le recours à des antiseptiques colorés. L'ANSM appelle également les professionnels de santé à une vigilance renforcée.
L'ANSM a été informé d’un nouveau cas de confusion entre des solutions incolores d’antiseptique et d’anesthésique, ayant abouti à l’injection accidentelle de l’antiseptique.
Ce type de confusion, comme l’utilisation par erreur d’une solution antiseptique à base de chlorhexidine à la place de sérum physiologique ou d’un anesthésique local (comme la Xylocaïne) a déjà été rapporté. Ces situations peuvent survenir lors de différents gestes techniques, tels que les blocs nerveux ou la manipulation de tubulures.
Ces confusions peuvent entraîner des conséquences majeures, notamment des atteintes neurologiques sévères (jusqu’à la tétraplégie) ou des décès.
Mesures de prévention recommandées
Pour réduire ce risque de confusion, l'ANSM rappelle plusieurs mesures de sécurité à respecter :
- Privilégiez les antiseptiques colorés ou les tampons cutanés imprégnés en applicateur, l’antiseptique incolore restant alors dans le manche de l’applicateur ;
- Évitez autant que possible de déconditionner le médicament injectable, laissez-le dans son contenant d’origine.