Les pharmaciens d’officine - Au plus près du patient pour l’accompagner et le conseiller

Des fondements du métier de pharmacien…

Le bon usage des antibiotiques dépend en grande partie des trois moments clés de la dispensation, tels qu’énoncés dans les bonnes pratiques de dispensation ⁽⁵²⁾ : analyse pharmaceutique, conseil, délivrance.

• L’analyse de l’ordonnance : outre la vérification des posologies, durées de traitement, mode et rythme d’administration, en interrogeant le patient, il est souvent possible de mieux appréhender le contexte, lorsque la seule lecture de l’ordonnance ne permet pas de connaître le diagnostic et ce qui justifie le choix de l’antibiotique.
• Le conseil pharmaceutique est le temps essentiel pour faire prendre conscience au patient de l’importance de l’observance du traitement : « la bonne dose, pendant la bonne durée, ni plus ni moins. »
• La délivrance peut aussi être l’occasion de rappeler les dangers de l’automédication, dans le cas où il y aurait plus d’unités délivrées que nécessaire au traitement. Toutefois, les conditionnements commercialisés par les industriels sont, le plus souvent, adaptés aux posologies et durées de traitement de l’autorisation de mise sur le marché (AMM).

Les messages de sensibilisation du grand public au bon usage des antibiotiques doivent toujours et encore être répétés, car une partie des dérives provient des patients eux-mêmes, notamment par la pression que certains peuvent exercer sur les prescripteurs. Une enquête récente montre que la quasi-totalité (96 %) des médecins généralistes déclarent être confrontés à des demandes d’un traitement antibiotique, lors d’une infection virale ⁽⁵³⁾.

Par ailleurs, la volonté, exprimée dans le plan national, d’inscrire le bon usage des antibiotiques dans une perspective interprofessionnelle devrait se traduire par le prochain développement d’outils favorisant l’interface prescripteur­pharmacien. Une utilisation renforcée des outils d’aide à la prescription, éventuellement associés à une ordonnance réservée aux antibiotiques, en fait partie.

(52) Arrêté du 26 février 2021 modifiant l’arrêté du 28 novembre 2016.
(53) DREES. Études et résultats. N° 1217 – Janvier 2022.

… Aux évolutions réglementaires

-> Les tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) ⁽⁵⁴⁾

L’Ordre a participé aux réflexions du groupe de travail du ministère des Solidarités et de la Santé, préparant la réalisation des TROD angine à l’officine. Ce test, qui s’appuie sur la détection antigénique du streptocoque ß-hémolytique du groupe A, permet d’identifier l’origine bactérienne de l’angine, avec une sensibilité supérieure à 90 %, et de la différencier ainsi d’une origine virale. L’arrêté du 29 juin 2021 a précisé les conditions de réalisation de ces TROD par les pharmaciens d’officine (locaux, matériel, formation…). Le pharmacien doit notamment s’assurer que la personne répond aux critères d’éligibilité du test, à l’aide d’un algorithme de prise en charge (en annexe de cet arrêté). Le patient a la possibilité, de sa propre initiative, de demander la réalisation de ce test au pharmacien, qui lui explique la conduite à tenir en fonction du résultat. Pour tout comprendre sur le fonctionnement des TROD, le Cespharm met à disposition plusieurs documents pratiques sur le sujet (fiche mémo, tutoriel vidéo, arbre décisionnel…).

-> La dispensation conditionnelle ⁽⁵⁵⁾ 

Depuis le 13 décembre 2021, le pharmacien peut, à la demande du prescripteur, au vu d’une ordonnance de dispensation conditionnelle, assurer la dispensation d’un antibiotique figurant sur une liste préétablie, après réalisation d’un test positif à l’officine ⁽⁵⁶⁾. Les conditions de cette dispensation conditionnelle ainsi que la liste des antibiotiques concernés sont définies dans l’arrêté du 13 décembre 2021.

Ces mesures ont pour objectif d’améliorer la pertinence du recours à une antibiothérapie, dans une pathologie très largement d’origine virale. La nouvelle convention nationale pharmaceutique ⁽⁵⁷⁾ renforce également le rôle du pharmacien dans la lutte contre l’antibiorésistance. Ainsi, il peut désormais, en cas de cystite simple chez la femme et dans certaines situations, délivrer une bandelette urinaire et en effectuer l’analyse.

(54) Arrêté du 29 juin 2021 fixant les conditions de réalisation des tests rapides oropharyngés d’orientation diagnostique des angines à streptocoque du groupe A par les pharmaciens d’officine.
(55) Décret n° 2021-1631 et l’arrêté du 13 décembre 2021 fixant la liste des médicaments par lesquels il peut être recouru à une ordonnance de dispensation conditionnelle et les mentions à faire figurer sur cette ordonnance.
(56) TROD angine : la dispensation conditionnelle est lancée. Site du Cespharm – 16 décembre 2021.
(57) Arrêté du 31 mars 2022 portant approbation de la Convention nationale organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d’officine et l’Assurance maladie.

Un rôle majeur d’éducation pour la santé

La mission d’éducation sanitaire du pharmacien d’officine est tout aussi importante sur le volet « Prévention et contrôle des infections » de la lutte contre l’antibiorésistance.

• Au premier rang, figure son rôle d’accompagnement et de réalisation de la vaccination antigrippale, limitant les conséquences potentielles des surinfections bactériennes, mais aussi pour les autres vaccinations.
• Le patient peut bénéficier du conseil pharmaceutique pour les alternatives au traitement antibiotique, lorsqu’il n’est pas nécessaire. En particulier pour les infections respiratoires 
  saisonnières : lavage nasal au sérum physiologique, traitements de la fièvre, de la douleur, de la toux… en rappelant que ces traitements n’ont qu’une efficacité symptomatique et qu’une infection virale guérit généralement en une huitaine de jours.
• Enfin, les règles et mesures d’hygiène (lavage des mains, port du masque, aération des pièces…) ont pris un relief particulier au cours de la pandémie de Covid-19, sur lequel il convient de capitaliser.

L’approche « une seule santé »

Les deux principales causes d’émergence de l’antibiorésistance sont la surconsommation des antibiotiques en santé humaine et en santé animale. Bien que moins décisive, la contamination environnementale est cependant à prendre en compte. La collecte des médicaments non utilisés et la dispensation maîtrisée des antibiotiques à usage vétérinaire sont deux actions exercées par les pharmaciens d’officine, qui s’inscrivent dans ce contexte transversal de lutte contre l’antibiorésistance.

-> Les médicaments non utilisés (MNU)

La contamination de l’environnement par les produits pharmaceutiques, en particulier des rivières, est ubiquitaire et s’est accentuée au fil des ans. En Europe, cette pollution des eaux atteint des niveaux potentiellement dangereux pour plusieurs familles d’antibiotiques. Elle est très majoritairement due aux effluents des traitements administrés à l’homme et à l’animal, mais une partie reste attribuable au rejet de MNU dans l’eau ou dans les ordures ménagères. Face à ce constat, deux actions ont été inscrites dans le plan national de lutte contre l’antibiorésistance ⁽⁵⁸⁾ :

• promouvoir le dispositif de dispensation à l’unité des antibiotiques en ville ;
• encourager les particuliers à rapporter les MNU à l’officine, ensuite collectés par l’éco-organisme Cyclamed.

Pour le dispositif de collecte Cyclamed ⁽⁵⁹⁾, bien implanté auprès des pharmaciens d’officine, des supports d’information (vidéos, brochures et affiches), destinés à sensibiliser le public sur la nécessité de rapporter les MNU, sont disponibles auprès du Cespharm ⁽⁶⁰⁾. Ceci, afin de prévenir les risques pour l’environnement, ainsi que les risques d’accidents domestiques ou liés à l’automédication.

La dispensation à l’unité a été introduite par la loi relative à la lutte contre le gaspillage et à l’économie

circulaire ⁽⁶¹⁾. Un décret du 31 janvier 2022 ⁽⁶²⁾ en fixe les modalités pratiques, alors que l’arrêté publié le 9 mars 2022 ⁽⁶³⁾ précise que seules les spécialités de la classe des antibactériens à usage systémique conditionnées sous blister ou en sachet-dose peuvent faire l’objet d’une telle dispensation. D’autres modalités pratiques seront précisées par les autorités compétentes (rémunération à l’acte, facturation, adaptation des logiciels de gestion d’officine [LGO]). Cette dispensation à l’unité se fera sur la base du volontariat du pharmacien. 

(58) Stratégie nationale 2022-2025 de prévention des infections et de l’antibiorésistance.
(59) Cyclamed.fr (60) Cespharm.fr 
(61) Loi n° 2020-105 du 10 février 2020 relative à la lutte contre le gaspillage et à l’économie circulaire.
(62) Décret n° 2022-100 du 31 janvier 2022 relatif à la délivrance à l’unité de certains médicaments en pharmacie d’officine.
(63) Arrêté du 1^er mars 2022 portant création de la liste des spécialités pouvant être soumises à une délivrance à l’unité en application de l’article R. 5132-42-2 du CSP.

-> Le bon usage des antibiotiques chez l’animal

La dispensation des médicaments à usage vétérinaire à l’officine répond aux mêmes exigences de rigueur que celles des médicaments utilisés en santé humaine. Les dispositions réglementaires sont parfois complexes et, pour s’y conformer de manière pratique, l’Ordre a publié une série de fiches synthétiques, mises à la disposition des pharmaciens d’officine sur son site Internet. Dans le cadre du plan Écoantibio (voir l’encadré), une attention particulière a été portée à la dispensation des antibiotiques et une liste de substances dites « d’importance critique » a été établie. Leur efficacité doit être prioritairement préservée dans l’intérêt de la santé publique humaine et animale. La délivrance des antibiotiques de cette liste est strictement encadrée (indications et durée limitées, non-renouvellement, interdiction de délivrer certains antibiotiques à usage humain, mais non autorisés en médecine vétérinaire).