Confusion air/oxygène : l'ANSM recommande de retirer les débitmètres d’air après chaque utilisation
L’ANSM a été informée d’incidents liés à des erreurs d’administration entre l’air médical et l’oxygène dans des établissements de santé. Afin d’éviter ces erreurs, en accord avec les représentants des professionnels de santé, l'ANSM recommande que les débitmètres Air soient branchés aux prises murales uniquement sur prescription et en soient systématiquement retirés après chaque utilisation.
L'ANSM rappelle que des étiquetages « Air » et « O2 » ou « Oxygène » doivent être apposés à proximité des prises et être lisibles et visibles en toutes circonstances.
Les erreurs d’administration entre l’air médical et l’oxygène peuvent avoir de graves conséquences. Elles surviennent lorsque la tubulure du système respiratoire du patient est branchée sur le débitmètre d’air au lieu du débitmètre d’oxygène.
Ces incidents se produisent en dépit de plusieurs dispositifs de prévention qui se conjuguent : un code couleur sur les prises murales, un étiquetage à proximité des prises et une inscription explicite « Air » ou « O2 » sur les manomètres, ainsi qu’un système de détrompage, qui empêche les manomètres d’air de s’emboîter sur les prises d’oxygène et inversement.
L’analyse de ces incidents a mis en évidence qu’en pratique, les débitmètres d’air et O2 restent souvent tous les deux connectés aux prises murales, ce qui augmente le risque de confusion et donc d’erreur d’administration.
L'ANSM rappelle qu’il est justifié de laisser le débitmètre d’oxygène connecté en permanence sur la prise murale : cela garantit une administration rapide au patient, notamment en cas d’urgence.
En revanche, l’air médical n’est jamais prescrit en situation d’urgence : son débitmètre doit donc être débranché après chaque utilisation.
Recommandation
L'ANSM recommande, en accord avec les représentants des professionnels de santé concernés, de ne brancher le débitmètre d’air sur une prise murale que sur prescription et de veiller à le retirer systématiquement de la prise murale dès que son utilisation avec le patient est terminée afin de réduire le risque de confusion et d’erreur d’administration dont les conséquences peuvent être graves.