Les antifongiques Ambisome liposomal 50 mg et Fungizone 50 mg injectable ne sont pas interchangeables
Des erreurs liées à l’administration de Fungizone 50 mg à la place d’Ambisome liposomal 50 mg ont été déclarées à l'ANSM. Ces erreurs entraînent un surdosage en amphotéricine B ayant pour conséquence des atteintes cardiaques et rénales pouvant conduire au décès du patient.
La formulation, la posologie et le protocole de perfusion de ces médicaments sont très différents. Il est donc essentiel à chaque étape de la chaîne de soins, de la prescription à l’administration, de vérifier la forme prévue d’amphotéricine B (liposomale ou non).
L’amphotéricine B est un antifongique disponible à l’hôpital sous deux formes injectables :
- Ambisome liposomal 50 mg poudre pour dispersion pour perfusion (formulation liposomale) ;
- Fungizone injectable 50 mg poudre pour solution injectable (formulation non lipidique).
L'ANSM a engagé plusieurs actions pour réduire le risque d’erreur, notamment la modification des conditionnements, afin de rendre plus visible la non-interchangeabilité de ces médicaments, et la mise à disposition d’un poster à afficher dans les postes de soins et les pharmacies hospitalières (PUI), qui rappelle les spécificités de chacun de ces médicaments.
Une nouvelle lettre d’information aux professionnels de santé sera également adressée à l’ensemble des médecins, pharmaciens et cadres de santé concernés pour les alerter sur ce risque.
Professionnels de santé, comment limiter le risque d’erreur ?
- Ne remplacez jamais Ambisome liposomal par Fungizone injectable, et inversement.
- Mentionnez « liposomal » sur toute prescription de la formulation liposomale :
- Soit en écrivant le nom de marque « Ambisome liposomal » ;
- Soit en complétant la DCI « Amphotéricine B » par la mention « liposomale».
- Vérifiez le nom de la spécialité d’amphotéricine B prescrite, ainsi que la dose à administrer, à chaque étape :
- Lors de la prescription, de la dispensation, de la préparation et de l’administration.
- Vérifiez les paramètres des logiciels d’aide à la prescription et à la dispensation :
- Ils doivent différencier clairement les deux produits ;
- Pour la forme liposomale, ils doivent intégrer la mention « liposomale » à côté du nom « Amphotéricine B » ou « Ambisome ».