Rapport de la Cour des comptes : la politique d'amélioration de la qualité des soins dans les établissements de santé
La Cour des comptes publie un rapport consacré à la politique d’amélioration de la qualité des soins dans les établissements de santé. Ce document analyse l’efficacité des dispositifs existants et formule plusieurs recommandations pour renforcer le pilotage et l’évaluation de la qualité.
Le caractère multidimensionnel de la qualité des soins rend son pilotage particulièrement complexe. Celui-ci fait appel à un nombre élevé de parties prenantes aux champs de compétences souvent proches et aux objectifs particulièrement diffus. La Cour fait d’ailleurs le constat de l’absence d’un document formalisant cette politique publique d’amélioration de la qualité des soins dans les établissements de santé. Néanmoins, à partir de divers documents nationaux, notamment des stratégies nationales de santé successives, elle a pu identifier trois principaux objectifs :
- mesurer la qualité des soins dans les établissements de santé ;
- améliorer la qualité des soins prodigués au sein des établissements de santé ;
- développer une véritable « culture de la qualité des soins » chez les professionnels hospitaliers en intégrant la place du patient.
Le périmètre de l’évaluation porte sur l’activité médecine-chirurgie obstétrique, qui représente 95 % des hospitalisations, avec des illustrations sur certaines thématiques (chirurgie ambulatoire, prise en charge médicamenteuse, seuils d’activité, dispositifs de sortie de l’hôpital, etc.). Les aspects relatifs aux enjeux informatiques et numériques associés à la qualité des soins (systèmes d’information, données de santé), traités dans de précédents rapports de la Cour, ont été exclus de cette évaluation.
La Cour s’est attachée à répondre à trois questions :
- la politique menée permet-elle de mesurer les évolutions de la qualité des soins dans les établissements de santé ?
- la politique menée permet-elle d’améliorer la qualité des soins en établissement ?
- la politique menée renforce-t-elle la « culture de la qualité des soins » auprès des professionnels hospitaliers tout en intégrant la place du patient ?
Prise en charge médicamenteuse dans les établissements
Le rôle central du pharmacien responsable de pharmacie à usage intérieur (PUI), dans la garantie de la qualité et de la sécurité du circuit du médicament et des dispositifs médicaux, est souligné dans le rapport.
Il assure notamment les missions de :
- gestion ;
- approvisionnement ;
- vérification des dispositifs de sécurité ;
- préparation ;
- contrôle ;
- détention ;
- évaluation ;
- dispensation des produits de santé relevant du monopole pharmaceutique ainsi que des dispositifs médicaux stériles.
Erreurs médicamenteuses
Le rapport insiste sur les risques liés aux erreurs médicamenteuses. Il rappelle l’existence des réseaux régionaux de vigilance et d’appui (RREVA) conçus pour améliorer la sécurité des soins, mais dont le fonctionnement reste complexe et peu lisible, avec une multiplicité d’acteurs impliqués.
La distinction entre pharmacovigilance et déclaration d’un événement indésirable grave associé aux soins (EIGS) impliquant un produit de santé est décrite comme pouvant nuire à leur lisibilité et entraîner un risque de redondance entre ces deux circuits parallèles. En effet, le signalement d’un EIGS auprès d’une ARS n’exclut pas l’obligation de déclaration prévue dans le cadre de la pharmacovigilance.
Médicaments à risque
Chaque établissement de santé élabore sa propre liste de médicaments considérés comme à risque, et la met à jour régulièrement. Cette liste est constituée en fonction de l’activité de l’établissement et des typologies de patients qu’il accueille. Le rapport souligne cependant que les établissements disposent de peu de directives de la part des autorités.
La Cour des comptes recommande la constitution d’une liste nationale recensant les médicaments potentiellement à risque, en fonction des typologies de services ou d’unités de soins des établissements. Cette liste viserait à faciliter la sensibilisation des établissements sur cette question et leur apporterait un appui dans l’élaboration de leur propre document interne adapté à leur activité. Elle aurait ainsi vocation à constituer une base d’information complète, quelles que soient les spécificités respectives des établissements.
Pharmacie clinique
Le pharmacien responsable de PUI est par ailleurs chargé de mener des actions de pharmacie clinique ou de promotion du bon usage des produits de santé, vecteurs clés de la qualité des soins. Les actes de pharmacie clinique (art. R5126-10 du code de la santé publique) contribuent à la sécurisation, à la pertinence et à l’efficience du recours aux produits de santé.
Malgré la nécessité d’analyser l’ensemble des prescriptions d’un établissement, la profondeur de l’analyse pharmaceutique apparaît variable selon les établissements. Elle peut aller de la simple vérification de la cohérence de l’ordonnance à une véritable analyse pharmaco-thérapeutique, selon les informations dont dispose le pharmacien sur le dossier du patient (examens biologiques, historique médicamenteux, traitement de maladie chronique…). Le niveau de déploiement des outils informatiques et numériques conditionne également une analyse pharmaceutique approfondie.
La Cour des comptes constate que chaque établissement adapte et priorise sa stratégie en matière d’analyse pharmaceutique, sans que toutes les prescriptions soient vérifiées de façon systématique. Dans les structures où les effectifs de pharmaciens sont insuffisants, cette situation est exacerbée.
En matière de bilan de médication et de plan pharmaceutique personnalisé à l’attention du patient, le rapport rappelle notamment l’intérêt de la conciliation médicamenteuse.