Renforcer l’information des professionnels de santé pour une utilisation sécurisée du chlorure de potassium (KCl) injectable
Le chlorure de potassium (KCl) injectable est une solution utilisée dans les établissements de santé et par les structures mobiles d'urgence et de réanimation (Smur) pour apporter du potassium à l’organisme. L'ANSM rappelle qu'une mauvaise utilisation fait courir un risque vital au patient, c’est pourquoi il faut respecter scrupuleusement les précautions d’emploi. L’injection doit ainsi systématiquement être réalisée par perfusion intraveineuse (IV) lente, et uniquement après dilution du KCl. Afin de rappeler l’ensemble des précautions à prendre à chaque étape, une affiche, un support de formation et une réglette sont à la disposition des professionnels susceptibles d’utiliser ce médicament.
Les ampoules de chlorure de potassium (KCl) injectable sont indiquées dans le traitement des hypokaliémies, des déséquilibres électrolytiques et pour l’apport de potassium dans le cadre d’une nutrition parentérale.
Au regard des possibles effets indésirables graves (EIG) associés à une mauvaise utilisation du KCl injectable, qui peuvent aller jusqu’au décès, une succession de mesures ont été mises en place pour réduire le risque de survenue de ces EIG : modification de l’étiquetage des ampoules, informations dans le résumé des caractéristiques des produits (RCP) et la notice, diffusion d’une affiche de bon usage.
Néanmoins, des cas d’erreurs médicamenteuses continuent d'être rapportées à l'ANSM, en lien notamment avec une mauvaise technique de préparation ou d’administration. Les erreurs rapportées sont les suivantes : administration de KCl réalisée par voie intraveineuse directe, injection trop rapide et sans dilution susceptible de provoquer un arrêt cardiaque. Or, l’injection doit se faire : par perfusion intraveineuse (IV) lente, après dilution du KCl.
De nouveaux outils complémentaires ont été conçus pour renforcer encore l’information et favoriser le bon usage de ce médicament dans les établissements de santé, dans l’objectif de limiter les erreurs médicamenteuses évitables (« never events »). Ces différents supports d’information rappellent les précautions à respecter lors de l’utilisation du KCl injectable :
- début 2024, une « réglette » rappelant les bons réflexes de dosage, préparation, perfusion et surveillance et l’ensemble des étapes à respecter pour une administration en toute sécurité sera adressée aux services concernés des établissements de santé ;
- un support de formation destiné aux professionnels de santé qui seront amenés à utiliser du KCl injectable expose les messages essentiels et retrace les erreurs médicamenteuses rapportées entre 2017 et 2020 ;
- depuis fin 2022, une affiche est mise à la disposition des professionnels de santé qui manipulent du chlorure de potassium. Elle a été élaborée avec l’appui de centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV), de représentants associatifs et d’experts scientifiques membres du comité scientifique permanent « Sécurisation de l'utilisation des médicaments / formation restreinte bon usage ». L’affiche a été distribuée dans les services concernés des établissements de santé, elle peut également être commandée auprès des laboratoires qui commercialisent du KCl injectable.
Télécharger le support de formation destiné aux professionnels de santé (04/01/2024)
A savoir
L’analyse des causes des erreurs médicamenteuses associées au KCl injectable et le signalement de ces erreurs permettent de mettre en œuvre les mesures correctrices nécessaires, tant au sein de l’établissement qu’au niveau national.
Le signalement de ces erreurs médicamenteuses est donc essentiel.
Pour signaler une erreur médicamenteuse :
A noter
Les erreurs médicamenteuses qui se produisent lors de l’administration du KCl injectable font partie de la liste des 12 "évènements qui ne devraient jamais arriver / Never Events" et doivent s’inscrire dans les priorités de prévention des établissements de santé.
Prévenir les erreurs avec le chlorure de potassium injectable