La santé du grand âge

Le déclin fonctionnel lié à l’avancée en âge résulte de trois phénomènes concourants : 
le vieillissement biologique, les comportements de santé à risque (tabac, alcool, alimentation déséquilibrée, sédentarité) et l’atteinte par une ou plusieurs maladies chroniques. 
L’accumulation de ces pathologies entraîne un risque important de iatrogénie par polymédication. Dans tous les cas, il est important de repérer le plus précocement possible les pertes de fonctionnalité, avant qu’elles ne soient irréversibles et qu’elles ne conduisent à la dépendance.

La fragilité : un état potentiellement réversible

La Société française de gériatrie et de gérontologie (SFGG) a adopté en 2011 la définition suivante de la fragilité : « La fragilité est un syndrome clinique. Il reflète une diminution des capacités physiologiques de réserve qui altère les mécanismes d’adaptation au stress. Son expression clinique est modulée par les comorbidités et des facteurs psychologiques, sociaux, économiques et comportementaux. Le syndrome de fragilité est un marqueur de risque de mortalité et d’événements péjoratifs, notamment d’incapacités, de chutes, d’hospitalisation et d’entrée en institution. L’âge est un déterminant majeur de fragilité, mais il n’explique pas à lui seul ce syndrome. La prise en charge des déterminants de la fragilité peut réduire ou retarder ses conséquences. Ainsi, la fragilité s’inscrirait dans un processus potentiellement réversible. »

La réduction de la mobilité

Avec l’âge, la masse et la force musculaire diminuent progressivement, induisant, au-delà d’un certain seuil, une sarcopénie (diminution des capacités musculaires). Sa prévention repose sur l’exercice physique et l’équilibre nutritionnel.

Au niveau des os, la déminéralisation et la fragilité osseuse (ostéopénie pouvant évoluer vers une ostéoporose) qui en découle sont à l’origine de nombreuses fractures : poignet, humérus, tassements vertébraux… La fracture de hanche (ou fracture de la partie proximale du fémur) est la plus redoutable, car elle est une cause majeure d’hospitalisation, de perte d’autonomie et de mortalité des personnes âgées (50 000 cas de fracture de hanche par an chez les femmes et 16 000 chez les hommes – encadré Un plan national). Le dépistage de l’ostéoporose est particulièrement nécessaire chez les femmes post-ménopausées.

Toujours au niveau du squelette, l’affaiblissement du tissu cartilagineux par raréfaction des chondrocytes participe à la progression de l’arthrose dans ses multiples localisations. Les microtraumatismes (consécutifs, par exemple, à certaines pratiques sportives ou professionnelles), l’obésité et la prédisposition génétique ⁽⁶⁾ sont des facteurs favorisants. C’est au niveau de la hanche et du genou que le retentissement sur la mobilité est le plus important.

(6) Lacaze P et al. Genomic Risk Score for Advanced Osteoarthritis in Older Adults. Arthritis Rheumatol, 2022 ; 74 (9) : 1480-1487.

Les déficits sensoriels

Les troubles de la vision (presbytie, cataracte, DMLA) et de l’audition (presbyacousie, notamment) associés au vieillissement, non ou mal corrigés, peuvent conduire à un isolement social, contribuer au déclin cognitif et favoriser les accidents (chutes). Chirurgie et amélioration des conditions de remboursement de l’optique et des audioprothèses permettent de les pallier plus largement. Les déficits olfactifs et gustatifs peuvent altérer la qualité de vie (perte du plaisir de manger), entraîner une dénutrition, voire des erreurs alimentaires (ex. : excès de sel). On doit aussi être très attentif à la perte de sensation de soif et au risque de déshydratation qui en résulte.

Troubles du système nerveux central (SNC)

Le vieillissement cérébral entraîne une baisse des capacités cognitives et attentionnelles, des troubles du sommeil… Toutefois, ce sont surtout les maladies neurodégénératives – la maladie d’Alzheimer (MA) et les troubles neurocognitifs (TNC) apparentés (démence vasculaire, maladie à corps de Lewy, dégénérescence lobaire fronto-­temporale) et la maladie de Parkinson (MP) – qui constituent un problème majeur de santé publique, car elles évoluent généralement vers une perte d’autonomie. En France, environ 900 000 personnes sont atteintes de la MA ⁽⁷⁾ et 200 000 de la MP ⁽⁸⁾.

En l’absence quasi totale de traitements médicamenteux ⁽⁹⁾, la prise en charge de la maladie d’Alzheimer repose sur un diagnostic précoce (multidisciplinaire) et la mise en place d’un plan de soins et d’aides ⁽¹⁰⁾ : stimulation cognitive, accompagnement psychiatrique et psychologique, orthophonie, ergothérapie, suivi des aidants naturels… le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a émis des recommandations sur la prévention de la maladie d’Alzheimer ⁽¹¹⁾ (MA) : une alimentation équilibrée, une activité physique régulière, le maintien d’activités stimulantes intellectuellement, le dépistage précoce et la prise en charge d’une hypertension artérielle (HTA) ou d’un diabète sont notamment associés à une diminution du risque de survenue d’une MA.

(7) Haute Autorité de Santé - Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : diagnostiquer tôt pour mettre en place un parcours de soins et d’accompagnement adapté, 2020.
(8) Santé publique France. Bulletin épidémiologique hebdomadaire, avril 2018.

(9) Cummings J et al. Alzheimer’s disease drug development pipeline. Translational Research & Clinical Interventions 2021 ; 7 (1) : e12179.
(10) Haute Autorité de santé. Diagnostic et prise en charge de la maladie d’Alzheimer. Décembre 2011.
(11) Haut Conseil de santé publique. Prévention de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées. 22 décembre 2017.

Autres pathologies liées à l’avancée en âge

L’avancée en âge se caractérise également par l’apparition de maladies chroniques potentiellement pourvoyeuses d’incapacités et donc de dépendance, comme :

• les maladies cardiovasculaires : cardiopathies ischémiques, accidents vasculaires cérébraux, insuffisance cardiaque… Elles constituent une cause fréquente d’hospitalisation, de handicap et de décès ;
• la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) : principale cause d’insuffisance respiratoire chronique ;
• les cancers : ils représentent la première cause de mortalité chez les personnes âgées. Les plus fréquents, après 65 ans, concernent la prostate, le côlon-rectum, le poumon et le sein ;
• le diabète, dont les complications (cécité, amputation des membres inférieurs, insuffisance rénale chronique, pathologies cardio-neuro-vasculaires) peuvent avoir des répercussions importantes sur l’autonomie ;
• la dépression : elle expose la personne âgée à un déclin fonctionnel (cognitif et physique), des comorbidités et une mortalité plus élevée.

Polymédication et risque de iatrogénie médicamenteuse

L’accumulation de plusieurs maladies chroniques caractérise la santé de la population âgée. La polymédication, qui en découle, est source de iatrogénie médicamenteuse. Plus le nombre de médicaments est important, plus le risque d’effets indésirables augmente. S’y ajoutent les spécificités physiologiques du sujet âgé.

Sur le plan pharmacodynamique, l’altération du contrôle de la pression artérielle par l’organisme peut majorer les effets hypotenseurs de certains médicaments (antihypertenseurs, dérivés nitrés, psychotropes), nécessitant une instauration progressive du traitement et la prise en compte du risque de chutes.

Sur le plan pharmacocinétique, l’accumulation des médicaments liposolubles (benzodiazépines, par exemple) est favorisée par l’augmentation de la masse grasse. Chez les personnes dénutries, l’hypo­albuminémie augmente la fraction libre des médicaments à forte fixation protéique (AVK, AINS). Au niveau de l’excrétion, il est nécessaire de prendre en compte le débit de filtration glomérulaire ⁽¹²⁾ (DFG), qui diminue avec l’âge, pour adapter la posologie des médicaments à élimination rénale. En cas de DFG réduit, on sera particulièrement attentif à la prise des médicaments suivants : allopurinol, anti­arythmiques, bêta-bloquants, digitaliques, diurétiques, antiagrégants plaquettaires, anti­coagulants, anticancéreux, hypoglycémiants oraux, diurétiques, antalgiques opiacés, anxiolytiques, neuroleptiques et produits de contraste.

(12) Le DFG est généralement évalué par le dosage de la créatininémie, corrigé par le calcul CKD-EPI. Andrew S et al. A new equation to estimate glomerurar filtration rate. Ann Intern Med 2009 ; 150(9) : 604-12.