Accompagner et sécuriser le parcours de soins

En étroite collaboration avec les autres professionnels de santé, les pharmaciens d’officine, de PUI et des laboratoires de biologie médicale (LBM) contribuent à l’optimisation du parcours de soins par des interventions complémentaires et coordonnées.

La conciliation médicamenteuse

Lors de l’hospitalisation d’une personne âgée, le pharmacien hospitalier propose de plus en plus souvent une conciliation médicamenteuse (CM). Elle a pour objectif de sécuriser la prise en charge médicamenteuse du patient lors de son parcours de soins. Il s’agit d’une démarche structurée de prévention et d’interception des erreurs médicamenteuses survenant à tous les points de transition (admission, transfert, sortie). Son efficacité a été prouvée : réduction du nombre d’erreurs médicamenteuses, baisse des taux de réhospitalisation, bénéfices médico-­économiques induits ⁽⁴⁴⁾…

À l’admission, la CM est réalisée idéalement de manière proactive (avant la rédaction d’une nouvelle prescription), mais si les conditions l’exigent (urgence, accident), elle peut être rétroactive (après la rédaction de la prescription). Pour mémoire, elle comprend quatre étapes, selon la procédure proposée par la HAS ⁽⁴⁵⁾ :

• recueil des informations afin d’identifier les médicaments qui sont effectivement pris par le patient ou qu’il devrait prendre ; ceci, en s’appuyant sur la consultation du dossier pharmaceutique (DP) et/ou du dossier médical partagé (DMP), le bilan partagé de médication préalablement réalisé par son pharmacien d’officine, les médicaments et les ordonnances apportés par le patient… ;
• formalisation par écrit du bilan médicamenteux ;
• validation de ce bilan par le pharmacien hospitalier ;
• exploitation et partage de ce bilan avec tous les professionnels de santé impliqués dans la prise en charge du patient (avec révision/optimisation éventuelle des traitements).

À la sortie de l’établissement de santé, une lettre de liaison est adressée aux professionnels de santé de ville, dont le pharmacien d’officine. Elle reprend les informations essentielles du séjour du patient, dont le traitement médicamenteux actualisé. Dans le cadre de l’optimisation du lien ville hôpital, il est en effet indispensable que la démarche soit partagée avec les professionnels de ville impliqués dans la prise en charge du patient.

La Haute Autorité de santé (HAS) met à disposition sur son site Internet des outils pratiques relatifs à la mise en œuvre de chaque étape du processus. Les recommandations émises par la HAS n’ont pas vocation à être opposables et il appartient donc à chaque établissement de se les approprier. Elles concernent les établissements de santé (ES), mais cette démarche de CM peut aussi être réalisée dans les établissements médico­sociaux (EMS).

Un bilan partagé de médication (BPM), s’il a été préalablement établi par un pharmacien d’officine, contribue à la première étape de la CM d’entrée (lire l’article). De même, le pharmacien d’officine a accès au bilan de la CM de sortie, réalisée par le pharmacien hospitalier. Il peut ainsi s’assurer de la bonne compréhension par le patient des éventuelles modifications de traitement intervenues à l’issue de son hospitalisation. Cette complémentarité des actions de pharmacie clinique, menées de part et d’autre, permet la continuité, la cohérence et l’efficience de la prise en charge médicamenteuse du patient dans son parcours de soins, ainsi qu’un gain de temps pour chacun.

(44) Jack BW A et al. Reengineered Hospital Discharge Program to Decrease Rehospitalization : a Randomized Trial. Ann Intern Med. 2009 ; 150(3): 178-87.
(45) Haute Autorité de santé. Mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissement de santé. Saint-Denis, février 2018.

Des dispositifs innovants pour faciliter le lien ville hôpital

La loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2018 a introduit, dans son article 51, un financement pour expérimenter de nouvelles organisations de prise en charge des patients ⁽⁴⁶⁾. Dans ce cadre, plusieurs expérimentations impliquant les pharmaciens sont menées en vue d’optimiser le parcours de soins ville-hôpital-ville des personnes âgées, notamment :

• Iatroprev : optimisation des prescriptions médicamenteuses dans le parcours de soins de la personne âgée - Lien ville hôpital avec les CHU d’Amiens et de Lille (Hauts-de-France) ;
• Medisis : parcours de soins – Lien ville hôpital pour la prise en charge médicamenteuse (Grand-Est) ;
• Octave : organisation coordination traitements personne âgée ville/établissements de santé – réduction des erreurs médicamenteuses (Bretagne, Pays de la Loire).

La complémentarité des actions de pharmacie clinique, menées en ville et à l’hôpital, est au cœur de ces dispositifs. À titre d’exemple, l’expérimentation Octave, lancée à l’initiative des pharmaciens d’officine, a pour objectif de sécuriser le parcours médicamenteux des patients âgés de 65 ans et plus en amont, pendant et en aval d’une hospitalisation programmée. Ce dispositif repose, entre autres, sur :

• deux bilans médicamenteux réalisés avant et après hospitalisation par le pharmacien d’officine ;
• une conciliation médicamenteuse d’entrée et de sortie effectuée par l’établissement de santé ;
• un accompagnement médicamenteux à domicile par un infirmier ;
• un bilan partagé de médication réalisé trente jours après l’hospitalisation par le pharmacien d’officine.

Déployée sur douze établissements de santé de Bretagne et des Pays de la Loire, cette expérimentation a pour objectif d’inclure 10 000 patients, sur une période de trois ans. Les données des bilans et des conciliations médicamenteuses, en ville comme à l’hôpital, sont échangées via une plateforme sécurisée dénommée HospiVille.

(46) Article 51 de la loi de financement de la Sécurité sociale 2018 - Innovations organisationnelles pour la transformation du système de santé.

Bonnes pratiques de dispensation en EHPAD

Ces dernières années ont été marquées par des changements réglementaires impactant potentiellement les missions du pharmacien, tant au sein des EHPAD qu’en ville. Ainsi, l’arrêté du 6 avril 2011, modifié par l’arrêté du 10 octobre 2022 ⁽⁴⁷⁾, définit le management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse à mettre en place au sein des établissements de santé, ce qui s’applique donc aux EHPAD dotés d’une PUI ou y étant rattachés. Parmi les critères que prend en compte la HAS dans sa démarche d’accréditation des établissements de santé, la qualité de la dispensation pharmaceutique est cruciale. Pour les EHPAD ne disposant pas de PUI, la loi HPST a introduit la notion de pharmacien référent ⁽⁴⁸⁾, précisant que celui-ci concourt à la bonne gestion et au bon usage des médicaments destinés aux résidents et qu’il contribue à l’élaboration de la liste des médicaments à utiliser préférentiellement dans chaque classe pharmaco­thérapeutique, au sein de l’établissement. Afin de compléter ces évolutions du contexte réglementaire par un cadre pratique d’exercice, la section H de l’Ordre national des pharmaciens (représentant les pharmaciens des établissements de santé ou médicosociaux et des services d’incendie et de secours) a formé un groupe de travail pour faire des propositions ordinales de bonnes pratiques, qui seront publiées prochainement (lire le témoignage de Sophie Armand-Branger,).

(47) Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé.
(48) Article L. 5126-10 du code de la santé publique.

Lutter contre le risque infectieux

Alors que les EHPAD sont confrontés depuis des années à de nombreuses infections nosocomiales (infections urinaires, surinfections de plaies chroniques, de prothèses…), ainsi qu’à des poussées saisonnières, parfois dévastatrices, de grippe et de gastroentérite, la crise de la Covid-19 a agi comme un révélateur de la vulnérabilité des personnes âgées. Comme l’ont montré les résultats d’une enquête récente menée auprès d’infectiologues, d’hygiénistes et de gériatres, d’une part, et de professionnels de santé exerçant en EHPAD d’autre part, les attentes d’accompagnement de ces établissements sont fortes ⁽⁴⁹⁾. Le déploiement des équipes mobiles d’hygiène (EMH), pilotées par un hygiéniste et composées de professionnels de santé formés à cette démarche de soutien (médecins, pharmaciens, infirmiers), y apportent une réponse concrète. Créées en 2020, les équipes multidisciplinaires en antibiothérapie (EMA) contribuent plus spécifiquement au bon usage des antibiotiques. Comprenant obligatoirement un pharmacien travaillant en synergie avec les EMH, elles sont rattachées à un CPias ⁽⁵⁰⁾ ou à un Centre régional en antibiothérapie (CRAtb) sous l’égide de l’ARS.

(49) Pasquelin A. Infectiologie et prévention du risque infectieux : les attentes des professionnels en EHPAD. Ehpadia, 29 oct 2022 : 34-6.
(50) Centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins.

Le pharmacien au centre de la prise en charge pluriprofessionnelle du grand âge

La prise en charge thérapeutique des personnes âgées implique un exercice coordonné des professionnels concernés, sans oublier le patient lui-même et ses aidants. Dans ce maillage des soins, les pharmaciens occupent une place particulière, par leur proximité avec les patients ou leurs aidants, mais aussi par des compétences spécifiques : expertise du médicament, des dispositifs médicaux, de la biologie médicale et de la prévention du risque (iatrogénie médicamenteuse et risque infectieux, notamment).

Si l’exercice de la pharmacie clinique a semblé longtemps réservé au secteur hospitalier, les besoins actuels du grand âge nécessitent d’étendre sa pratique au secteur médicosocial et aux patients qui seront de plus en plus nombreux à pouvoir vivre à leur domicile. Le modèle intégratif, préconisé par la SFPC ⁽⁵¹⁾, montre l’importance du rôle qu’ont les pharmaciens dans la sécurisation et la pertinence des traitements, notamment au travers de trois temps d’action que sont la dispensation, le bilan partagé de médication et/ou la conciliation médicamenteuse, et le plan pharmaceutique personnalisé ⁽⁵²⁾.

(51) Société française de pharmacie clinique.
(52) Allenet B et al. De la dispensation au plan pharmaceutique personnalisé : vers un modèle intégratif de pharmacie clinique. 
Le Pharmacien hospitalier et clinicien, 2019 ; 54 (1) : 56-63.